جلوتر از برنامه هفتم در بحث زیرساخت‌ها

به گزارش پایگاه خبری توسعه تعاون هم زمانی 10 سالگی بیمه تعاون با تدوین برنامه هفتم توسعه بهانه‌ای شد که سراغ رزا سعیدی، مدیر بیمه‌های درمان شرکت بیمه تعاون برویم و از او درباره برنامه‌های آتی شرکت در راستای سیاست‌های کلی برنامه هفتم توسعه سؤال کنیم. سعیدی از پیشگام‌بودن بیمه تعاون در حوزه خدمات الکترونیک خبر داد. او معتقد است اپلیکیشن «درمون» برای شفاف‌ترشدن فعالیت شرکت و رصدپذیرشدن نحوه پرداخت غرامت‌ها بسیار اثرگذار بوده است. مدیر بیمه‌های درمان شرکت بیمه تعاون بعد از 10 سالگی را آغاز بلوغ شرکت دانست و معضلات قانونی را سد راه الکترونیکی‌کردن خدمات بیمه‌ای در کشور اعلام کرد.

رزا سعیدی، مدیر بیمه‌های درمان شرکت بیمه تعاون درباره اقدامات این شرکت در راستای ماده 183 قانون برنامه هفتم توسعه و سازگاری با این قانون بیان کرد: با توجه به سند چشم‌انداز کشور، یک ماده به صورت کلی‌تر (ماده ۱۸۳ و در دو ماده دیگر به صورت جزئی‌تر) در قانون برنامه هفتم توسعه گنجانده شد که به بحث بیمه‌های تکمیلی اشاره کرده است. این ماده شرکت‌های تجاری را مخاطب قرار داده است و همه شرکت‌های بیمه را مکلف می‌کند که داده‌های درمان خود را یکپارچه کنند تا ریسک‌ها مدیریت شود و ارزیابی خسارت‌ها بهبود یابد.

او افزود: قانون‌گذار تکلیف کرده است که طی یک سال و نیم آینده یکپارچه‌سازی رخ دهد. شرکت‌های دیگر این مباحث را کمتر از ما پیگیری کرده‌اند، اما بیمه تعاون با اقداماتی که انجام داده، تقریبا جلوتر از برنامه هفتم است. ما از حدود چهار سال پیش بحث الکترونیکی‌کردن فعالیت‌ها را در داخل شرکت خود اجرایی کردیم، اما یک‌سری معضلات قانونی برای اجرای این روند داریم. مدیر بیمه‌های درمان شرکت بیمه تعاون افزود: طبق دستوری که بیمه مرکزی داده، در مسائل مالی باید همچنان اصل اسناد دریافت شود. ما با کمک یک استارتاپ، اپلیکیشنی طراحی کردیم که بیمه‌شده می‌تواند تصویر تمام فاکتورهایش را برایمان بفرستد تا پس از ارزیابی، نقایص برطرف شده و پرداخت انجام شود. بنابراین ما پیش از تدوین برنامه هفتم، بحث الکترونیکی‌کردن را خودمان پیگیری کردیم. این مسئله باعث شد نقص مدرک و بوروکراسی اداری کم شود و خود بیمه‌شده هر ساعت از شبانه‌روز، عملکرد ما را رصد کرده و ببیند بررسی مدارک در چه مرحله‌ای قرار دارد. سعیدی گفت: اپلیکیشن «درمون» کمک زیادی به ما کرد. از حدود سه سال پیش بحث خدمات الکترونیکی سلامت مطرح شد. این خدمات در ی‌ سری استان‌ها به‌طور آزمایشی انجام شد و توسعه پیدا کرد. اما مشکل اصلی این بود که از اول هر شرکت بیمه‌ای به‌تنهایی نمی‌توانست وارد ایجاد این زیرساخت شود. لازم بود یک نهاد بالادستی به این مسئله ورود کند، به همین دلیل فرایند الکترونیکی‌شدن، طولانی شد.

او اضافه کرد: وزارت بهداشت همکاری ویژه‌ای در این موضوع داشت و سامانه سپاس را طراحی کرد. ما جزء شرکت‌هایی هستیم که به تأیید خودِ کارشناس ‌آی‌تی بیمه مرکزی، پیشتاز این موضوع هستیم. اطلاعات را در لایه اول و دوم -تا حدی هم وارد لایه سوم شدیم- در سامانه بارگذاری کرده‌ایم و می‌توانیم ریز پرونده‌های بیمارستانی و پرونده‌های سپاس را دریافت کنیم. بحث پرداخت هزینه‌های‌های پاراکلینیکی هنوز خیلی کار دارد، ولی در استان‌هایی که طرح سپاس را کامل اجرا کرده‌اند، با کد رهگیری به ما هم مانند خیلی شرکت‌های دیگر دسترسی داده‌اند. ولی متأسفانه از طرف بیمه‌های پایه این موضوع ضعف دارد.

آغاز دوران بلوغ شرکت

سعیدی درباره 10 سالگی شرکت گفت: در 10 سالگی دوران کودکی را پشت سر گذاشته‌ایم و وارد دوران نوجوانی شده‌ایم. خیلی برنامه‌های توسعه‌مدارانه داریم که مشخصه نوجوانی است. امیدوارم به خیلی از آنها دست پیدا کنیم. او درباره بیمه‌های درمان تعاون نیز بیان کرد: دیدگاه کلی جامعه نسبت به بیمه این است که در زمان احتیاج به هزینه درمان، سراغ این نوع بیمه می‌روند. این فرهنگ اساسا با ماهیت بیمه‌های تجاری متفاوت است و به بیمه‌های اجتماعی بر می‌گردد. ما در قراردادهای خود سعی کرده‌ایم که شفاف‌تر عمل کنیم تا بیمه‌شده بداند که ما قرار است ریسک و نه یک خسارت واقع‌شده را بیمه کنیم. در این مسیر برای فرهنگ‌سازی چند موشن‌گرافی هم ساخته‌ایم.

مدیر بیمه‌های درمان شرکت بیمه تعاون با اشاره به نرخ‌شکنی‌های صنعت بیمه در بخش بیمه درمان یادآور شد: ما در مصاحبه‌ها و جلساتی که با نهادهای مختلف می‌گذاریم، تأکید می‌کنیم که قرار نیست ارزان‌ترین بیمه درمان کشور را ارائه کنیم. ما قیمت منصفانه ارائه می‌دهیم، نه آن‌قدر بالا و نه نرخ‌شکنی‌هایی که در صنعت ما رخ می‌دهد، ولی انرژی را روی ارائه خوب خدمات می‌گذاریم. این سیاست کلی مجموعه است که سعی می‌کنیم به بیمه‌شده خود یا مشتریان بالقوه خود القا کنیم.

پوشش دارو، تعهدی گران

مدیر بیمه‌های درمان شرکت بیمه تعاون درباره تلاش‌های این مجموعه برای دسترسی افراد تحت پوشش شرکت به داروهای نوین بیان کرد: پوشش دارو یکی از پوشش‌های گران و تعهداتی است که می‌فروشیم. نوسانات ارزی و تورمی خیلی این حوزه را متأثر می‌کند. البته نوسانات حوزه دارو تا حدی قابل پیش‌بینی است. سعی می‌کنیم این حوزه را با احتیاط پیش ببریم. یکی به واسطه اینکه نیاز بازار قیمت پایین‌تر است و این پوششی گران است و دوما هرچقدر ما بخواهیم پوشش خوب و کاملی ارائه دهیم، باز هم نمی‌توانیم در راستایی که مد نظر بیمه شده است، قدم برداریم. او یادآور شد: البته برای راحتی دسترسی مشتریان خود به خدمات شرکت، با یکسری داروخانه‌ها طرف قرارداد هستیم و پرداخت بیمه‌شده‌های ما به صورت آنلاین انجام می‌شود.

شفافیت خط‌مشی اصلی شرکت

سعیدی، شفافیت را جزء خط‌مشی اصلی شرکت بیمه تعاون اعلام کرد و درباره اقدامات انجام‌شده برای افزایش شفافیت بیان کرد: در بیمه درمان وقتی که دیدیم همکاران ما در امور مشتریان چالش‌های زیادی دارند، تمام بازخوردهای بیمه‌شدگان را در تماس‌های متعدد یادداشت کردیم. اعتراضات به بندهای قرارداد را پایش کردیم و پس از استخراج پرتکرارها، با توجه به اینکه افراد در زمان عقد قرارداد، تمام بندهای ریز را به‌درستی مطالعه نمی‌کنند، مسائل پرتکرار را به بندهای اول قرارداد منتقل و در بخش شرایط عمومی قرار دادیم تا بیشتر در معرض دید مشتری قرار گیرد.

او اضافه کرد: در عین حال نرم‌افزار الکترونیکی «درمون» به بیمه‌گذاران و بیمه‌شده این امکان را می‌دهد که زمان ارائه اسناد و میزان پرداخت غرامت توسط ما را رصد کند. به کمک درمون، در مواقع نیاز، بیمه‌شده زنگ می‌زند و می‌گوید در این تاریخ مدارک من تأیید شده، ولی هنوز وارد مرحله پرداخت نشده است. بیمه‌شده ما را رصد می‌کند و به ما بازخورد می‌دهد. این اپلیکیشن شرایط را برای مشتریان شفاف کرده است.

سعیدی با اشاره به اینکه 10 درصد از بیمه‌های درمانی ارائه‌شده توسط شرکت بیمه تعاون به صورت انفرادی است، اضافه کرد: بیمه درمان انفرادی در سال‌های ابتدایی برای بیمه شرایط مناسبی دارد. ولی بعد از چندین سال تمدید پیش یک شرکت بیمه، برای بیمه‌شده مناسب است. این نوع بیمه، برخلاف بیمه‌های گروهی خیلی محدودیت‌ها را ندارد و جزء بیمه‌های خوب درمان است.

او ادامه داد: البته ما در حوزه بیمه‌های درمان بحث فرهنگی را داریم. تا کسی نیاز نداشته باشد سراغ این نوع بیمه نمی‌آید. اصلا علت اینکه تعداد بیمه‌شده‌ها کم، یا نارضایتی در سطح کلی جامعه از این موضوع زیاد است، همین مسئله فرهنگی است. مردم فکر می‌کنند روی تخت بیمارستان می‌توانند بیمه را خریداری کرده و همان موقع از آن استفاده کنند، در صورتی که این‌گونه نیست.